서식 1		지역서점 인증 신청서

광주광역시 지역서점 인증 신청서

서 점 명				매 장 전화번호				매장 FAX
대 표 자 성 명				휴대전화				사 업 자 등록번호
이 메 일				홈페이지 주 소
매장주소	광주광역시 구
매장위치	□ 주택가 □ 시내 □ 상가(APT상가) □ 학교 앞 □ 기타지역
개 점 월	년 월	종사자 수 (대표자 포함)			명		영업시간	오전( )시~오후( )시 (주 일, 시간) ※ 휴무일
매장면적	전체 바닥면적( )㎡/ 서적 전시․판매 면적( )㎡ ※ %					판매형태 (복수선택 가능)		□ 소매 □ 총판 □ 도/소매 □ 기타
매출비중	□ 도서( %) □ 문구 및 팬시( %) □ 기타( %)
취급도서	□ 일반도서 □ 아동도서 □ 수험서 및 학습참고서 □ 잡지류 □ 외서 및 기타
전자계약 시스템 가입 여부			□나라장터 □학교장터(S2B) □미가입
도서 외 다른 업종과의 겸업여부	□ 순수서점 □ 도서․문구 □ 도서․문구․( ) □ 도서․( ) ※ 겸업 여부는 사업자등록증 확인 및 현장실사 결과 종합검토, 판단
구비서류	1. 사업자등록증 사본 1부 2. 매장 내·외부 사진 6매 3. 개인정보 수집 및 이용 동의서 1부

위와 같이 광주광역시 지역서점 인증을 신청합니다.

년     월    일

(신청인)             서점        대표자            (인)

서점 현장 사진

상  호 :

외부 간판	외부 출입구
계산대(POS기, 카드결제기 등)	서적 진열 및 판매
매장 전경	매장 전경

서식 2		개인정보 수집·이용·제공 동의서

개인정보 수집·이용·제공 동의서

개인정보의 수집·이용 동의
수집·이용자	○ 광주광역시 구
개인정보의 수집·이용목적	○ 지역서점 인증 및 관련 업무 일체에 활용
수집하려는 개인정보의 항목	○ 성명, 서점명, 주소, 일반 전화번호, 휴대전화번호, 이메일, 사업자등록번호 등
개인정보의 보유 및 이용기간	○ 보유기간 : 지역서점 인증 기간
동의거부 권리 및 불이익 내용	위의 개인정보 수집․이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 지역서점 인증 심사 과정에 제한을 받을 수 있습니다.
귀하께서 제공해 주신 개인정보는 상기 수집목적으로만 이용되며, 「개인정보 보호법」등 관계법령에 따라 안전하게 보호됩니다. 또한 귀하께서 원하시는 경우 언제든지 삭제 또는 오류정보 수정을 요구할 수 있으며, 위의 사항이 변경되는 경우에는 귀하에게 별도의 동의를 받겠습니다. 개인정보의 수집·이용에 동의하십니까? 동의함 □ 동의하지 않음 □ (※ 해당란에 □ 표시)
개인정보의 제3자 제공에 관한 동의
개인정보를 제공받는 자 등	○ 개인정보를 제공 받는 기관 : 광주광역시 구 ○ 제공받는 자의 개인정보 이용목적 - 지역서점 인증 및 관련 업무 입체에 활용 ※「공공기관의 정보공개에 관한 법률」제9조 제1항에 따라 공개 시 성명 등이 공개 될 수 있음. ○ 제공하는 개인정보 : 성명, 서점명, 주소, 일반 전화번호, 휴대전화번호, 이메일, 사업자등록번호 등 ○ 제공받는 자의 보유·이용기간 : 제공 목적 달성 시(목적 달성 후 지체 없이 파기)
동의거부 권리 및 불이익 내용	위의 개인정보 수집․이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 위원 위촉 선정 및 활동에 제한을 받을 수 있습니다.
OO구청장은 정보주체의 동의, 법률의 특별한 규정 등 개인정보 보호법 제17조 및 제18조에 해당하는 경우에만 개인정보를 제3자에게 제공합니다. 개인정보의 제3자 제공에 동의하십니까? 동의함 □ 동의하지 않음 □ (※ 해당란에 □ 표시)

본인은 상기 내용과 같이 개인정보를 수집·이용·제공하는 데 동의합니다.

년       월    일

성명 :              (서명 또는 인)